青光眼手術新境界- 談微創青光眼手術(microinvasive glaucoma surgery, MIGS)

之前我們提過青光眼治療，包括眼藥水、雷射，和手術。使用時機因人而異，只要病患和醫師好好討論，一同努力，理論上就能和青光眼和平相處一輩子。

但是，現實往往不會按照計畫走。

病「我的眼壓控制好像時好時壞，這樣會不會惡化啊?」
醫「不過你視神經不好，手術併發症風險較高........」

病「我兩罐藥水一天要點三次，上班太忙常不能點，我擔心惡化，可以開刀嗎?」
醫 「不過你高度近視，手術風險較高，視野又沒惡化啊」

病「我都按時點藥」家屬「他年紀大常忘記，自己住沒人幫他點藥，可以手術嗎?」
醫「但是手術術後照顧和恢復期較長，我怕他獨居傷口顧不好......」

數十年的難題

青光眼治療數十年來的難題就是，擁有強力降壓效果的傳統手術，卻也伴隨高併發症風險。

當患者因為各種原因，藥物雷射逐漸失效，或產生無法忍受的副作用，需考慮手術，但除了少數明確開刀好處大於風險的患者外，多數患者在和醫師仔細討論風險得失後，最常得出的結論，就是先點藥水觀察看看。

這併發症風險，除了和醫師本身信心有關外，還是跟青光眼手術原理，就是一個對抗自然的過程有關(註：身體傾向癒合傷口，長久下來手術做的排水管就逐漸癒合失效)，每個手術過程，甚至術後照顧，對於醫師來說都充滿變數和挑戰，大概只能用「差之毫釐，失之千里」來形容吧 !

近年來由於技術進步，併發症風險已經大幅下降，但相較一般外科手術還是偏高，於是近年來就有不少人提倡所謂的微創青光眼手術(Microinvasive Glaucoma Surgery, MIGS)，希望能填補藥物/雷射和手術治療中間的需求空缺(Unmet need, 如下圖)

微創青光眼手術(Microinvasive Glaucoma Surgery, MIGS)

先說結論
傳統青光眼手術 : 降壓效果強，併發症機會高(高風險，高報酬)
微創青光眼手術 : 降壓效果較弱，但併發症少(低風險，中報酬)

種類與效果

微創青光眼手術目前從降壓機轉，可分為下列幾類 :
(註1: 由於各家產品原理效果不盡相同，目前國際學會習慣用商品名稱代表其執行術式)
(註2: 由於MIGS目前是百家爭鳴階段，故下面僅列常見者，如有缺漏還請不吝指教)

1) 經許萊姆氏管排水 (Canal-based drainage)

利用各種方式(導管、支架，或是其他特殊醫材)改善小樑網透水性，強化房水引流至許萊姆氏管(Schlemm's Canal)，提升傳統途徑(conventional pathway)的排水效果。

優點是相對快速、安全，缺點是大多數醫材只能單次使用、價格昂貴。
效果約等同(減少)一個藥水。

代表性手術： iStent (有分為第一、二代)，Hydrus, Trabectome, Kahook Dual blade, Ab Interno Canaloplasty (ABiC) , TRAB360 /Visco360/Omni system，Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy(GATT)

目前台灣只有引進iStent (第一代)，全自費。

2) 經上脈絡膜排水(Suprachoroidal drainage)

利用各種導管，將防水引流至上脈絡膜空間(suprachoroidal space)，強化非傳統途徑(unconventional pathway)的排水效果。

優點是效果更強，缺點是較多併發症、價格昂貴。
效果因人而異，平均可降壓三成同時減少一個藥水使用，有的患者可以完全停藥。

代表性手術：CyPass(目前因為安全性因素，於2019年初全球性召回)，iStent Supra。

目前台灣沒有相關產品。

3) 經結膜下排水(Subconjunctival drainage)

這是最被期待的微創類型。
原理是利用精心設計的微細導管，將房水直接從眼內引流到結膜下空間(如同傳統手術機轉)。

優點是效果逼近傳統手術，但是傷口小、恢復快。
缺點是價格更貴，且因為排水至結膜下產生濾泡(bleb)蓄水，一樣會有傷口沾黏問題，以及較多的併發症。

代表性手術：XEN gel stent，InnFocus MicroShunt (IMS，仍在臨床試驗階段)

目前台灣有引進XEN，有數間醫院可執行此手術。目前屬全自費，是否納入健保未有定論。

4)其他 

像是新型的眼內/眼外雷射，也被視為微創青光眼手術的一種。
原理主要是利用較溫和的雷射，對睫狀體組織進行燒灼，使其萎縮，降低房水生成。

優點是併發症較傳統雷射減少許多，而且有重複治療的可能。
缺點是價格較貴，多為一次性耗材。

誰適合微創青光眼手術

首先要知道，微創青光眼手術無法取代傳統青光眼手術(就像放置心血管支架，無法取代開心手術一樣)。

微創青光眼手術，只能填補藥物/雷射治療，和傳統手術中間，那塊欠缺的光譜。

目前臨床上考慮使用微創青光眼手術的情況，有兩種：

1.早/中期青光眼：目的在減少藥水依賴，改善品質，積極降壓，避免長期惡化。

2.晚/末期青光眼：傳統手術風險過高，用微創手術降壓，降低手術風險。


最後，適不適合使用微創青光眼手術，建議跟您的醫師仔細討論後決定。

青光眼開完刀，為甚麼還是看不見 ? 談青光眼手術

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術。

當藥水或是雷射都嚐試過，眼壓卻壓不下來，或是視野持續惡化 (按：都沒招可用)，就必須慎重考慮及早手術來降壓。

本文主要在分享青光眼手術的種類，副作用，以及近年來的發展。

青光眼手術完，到底能否看到?

其實老一輩的印象中，青光眼手術就是開刀前看不到，開刀後也看不到，唔知在開啥。我們跟大家先分享一個門診最常見的情境：

醫「你的藥水已經用到緊繃，眼壓還是太高，我建議你做手術」

醫「你這兩年視野快速惡化，藥物也加滿了，我建議你做手術」

病「眼睛開刀?    會不會很危險，我們可不可以再點藥點看看?」

病「眼睛開刀?    我阿公說他以前青光眼開完，還是看不到啊?」

病「眼睛開刀?    開完刀我的青光眼會好嗎? 可以重見光明嗎?」

(上述各種討論，大家可以自行組合)

手術的時機

其實開完刀到底會不會失明，還是會看得更好，都取決在手術時機。

早期介入，視神經受損少(本錢多)，當然有機會維持現狀(少數人會改善)。

太晚介入，視神經死光光(沒本錢)，當然進步空間少很多，但至少可避免惡化。

那我們幹嘛不一開始確診就開刀? 

這就跟青光眼手術，本身有較高的不確定性有關。

手術種類

青光眼手術治療發展至今，大約有70年以上的歷史，目前主流的傳統青光眼手術如下：

1.青光眼小樑切除術(trabeculectomy)

 主要是在眼球上方結膜(眼白)，做一個從內而外排水的人工管道，來降壓。通常術後患者有很大機會可減少甚至完全停止藥水使用。但由於每個患者的體質不同，以往常會遇到出水管道沾黏塞住，使得眼壓再次上升；近年來由於抗沾黏藥物使用經驗增加，手術成功率已經大幅改善，但長期還是需要追蹤眼壓變化。

風險除了傷口感染外，少數會有眼壓過高/過低，黃斑部病變，甚至眼內出血、失明可能。由於術後眼壓變化大(不可預測性高)，兩三個月內須配合醫師做較密集追蹤，才能提升長期成功率。

目前健保有給付。

2.青光眼導管置入術(glaucoma drainage device, GDD)

用在接受過小樑切除術後失敗，或是初次手術就預見失敗率高的患者，目前在歐美國家較為盛行(和種族、眼球大小有關)。一樣是在眼球上方結膜，埋入一根特殊透明小管，將房水從眼內引流到結膜下腔，但由於這類導管放置需占掉一定空間，多用於眼窩空間較大的西方人，所以台灣的適用族群較少，主要還是看醫師臨床評估。

目前健保是屬於二線治療(需小樑切除術失敗過一次後)。

3. 睫狀體雷射破壞術/凝固術( transcleral laser cyclophotocoagulation, TSCP)

    有些分類將TSCP也歸類在手術，主要差別為使用傳統雷射或是新型雷射(G-probe)。請參考雷射一文。

術後照顧

大家最常聽到的白內障手術的成功與否，手術本身佔了九成，術後照顧佔一成。

但是青光眼手術完全不一樣：手術成功只佔一半，另一半則是術後照顧。

青光眼術後，除了一般傷口照顧外，最重要的就是配合醫囑，按時點藥、按時回診。

就像做排水溝工程，做完後需要時間讓水溝風乾成形，青光眼手術也需要時間讓濾泡(水道)成熟(成形)。就像前面所說，每個人體質不同，手術後眼壓的高低起伏、濾泡成熟(水道成形)的速度也千變萬化---例如眼壓太低時要多靜養避免走動，眼壓太高時要多走動，甚至提早拆線，種種的情境，千變萬化，端賴患者和醫師的良好合作，一同走過恢復期。

近年來，由於觀念和技術的進步，部分患者可以改用白內障手術或是微創青光眼手術(microinvasive glaucoma surgery, MIGS)來治療青光眼，也有相當不錯的效果，日後會再發文跟大家分享。

我到底需不需要手術?

由於青光眼的治療相當個人化，手術的時機也因人而異。

選擇一位你相信的眼科醫師，按時回診；真的需要手術時，更要好好諮詢，千萬別因為盲目的恐懼，就錯過最佳的手術時機 !!

雷射萬能? 雷射可以讓青光眼痊癒嗎 ?

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術

當藥水效果不好時，除了加藥，有時醫師就會推薦雷射治療；在特定的患者，甚至會建議做為第一線治療，取代藥物。

本文主要在分享青光眼雷射的種類，副作用，以及近年來的發展。

雷射還是超音波 ? 要自費嗎?

一開始要先跟大家釐清幾個名詞：

1) 雷射白內障  

           大多指的是白內障手術，目前主流有超音波乳化術以及飛秒雷射前置手術，部分自費。

 2)  雷射近視

           針對近視/遠視族群但不想戴眼鏡，使用雷射改變角膜厚度，達到降度效果，全自費。

2)   雷射青光眼

           目標為改善青光眼患者眼球排水功能，來達成長期降壓，目前多為健保，少數新型雷射需自費。

青光眼雷射種類，效果，副作用

目前常見的青光眼雷射包括下列幾種：

1)青光眼雷射虹膜造口術 (laser iridotomy，LI)

    用閉鎖性青光眼或閉鎖性體質患者，藉由雷射在虹膜周邊打穿一個小孔，改善眼前後房的房水流動，進而改善排水功能；如果早期介入，部分患者日後不需藥物治療，只需追蹤。

    副作用是雷射術後短暫眼壓上升、畏光、模糊，鮮少長期併發症。

2)青光眼雷射小樑網整形術(laser trabeculoplasty)

     用於開放型青光眼或部分續發性青光眼患者，藉由雷射直接打在小樑網(排水管道前方的篩網)，可形成物理性的孔洞，強化房水排出，進而降眼壓；不過效果因人而異，平均可取代一個藥物及維持約半年到一年時間，且同一位置無法重複施打。

    副作用同上，偶爾會造成隅角虹膜沾黏。

    近年來，有新型雷射(selective laser trabeculoplasty, SLT)可在同一位置重複施打，效果也不錯；部分歐美醫師將其視為替代一線藥物的選擇，尤其在點藥困難的患者身上。目前台灣只有少數幾間醫院有，可能須部分自費。

3)青光眼雷射虹膜整形術(Argon laser iridoplasty，ALPI)

    用於閉鎖性青光眼的急性發作，或是虹膜高原症(plateau iris syndrome)，以及少數隅角閉鎖型患者。主要是藉由施打雷射在周邊虹膜，改善異常狹窄的隅角，進而促進房水排出來降壓。

   副作用同上，臨床上常和LI互相陪合使用。

4)睫狀體雷射破壞/凝固術( transcleral laser cyclophotocoagulation, TSCP)

    藉由強力雷射直接破壞睫狀體(生成房水的組織)，直接減少房水生成來降壓。但由於破壞性強，術後常有長期發炎、疼痛，甚至會有眼壓過低、導致眼球萎縮的併發症，所以傳統用於末期或是沒有視力的青光眼。

    近年來隨著經驗累積和新型雷射的發展，藉由不同參數和雷射的選擇，大大降低傳統雷射容易產生的併發症比例。目前在國外已經有不少醫院做為早期青光眼的治療選項之一，目前在國內有數間醫院有引進，部分需自費。

我適不適合做青光眼雷射?

要看青光眼種類(開放vs.閉鎖，或其他)，嚴重程度，以及個人需求來決定。

此外，由於每個醫院雷射設施/醫師擅長治療也不盡相同，還是請好好跟您的醫師溝通。

The good, the bad, and the ugly -談青光眼藥物治療與副作用

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術

而其中最常見，就是使用降壓眼藥水。

本文主要在分享青光眼眼藥水的種類，副作用，以及近年來的發展。

降壓藥水好多種，哪種最好最有效? 

台灣市場上的青光眼眼藥水主要分為5種

1.    乙型阻斷劑(Beta-blocker)

       最老的藥，目前為健保第一線用藥，主要能降低房水生成。

       眼部副作用不多，少數為紅眼或輕微乾澀。

       全身副作用可能會降低心跳/血壓、支氣管收縮，所以心血管或肺部疾患病人需經過醫師評估後使用。

2.    縮瞳劑(Miotics)

       也是使用很久的藥，能促進房水排出。目前少用，多用於閉鎖性青光眼。

       眼部副作用是視力模糊，近視加深，紅眼等。

       全身副作用包括眼周緊繃，頭痛等。

3.    α2促進劑(Alpha-2 adrenergic agonist)

        健保第一線用藥，能夠降低房水生成且促進房水排出。

        眼部副作用包括紅眼、搔癢。

        全身副作用包括嗜睡、口乾，疲倦。

4.    碳酸酐酶抑制劑(Carbonic anhydrase inhibitor)

        健保第二線用藥，能夠降低房水生成。

        眼部副作用包括短暫灼熱刺痛，短暫視覺模糊。

        全身副作用包括口腔感到(藥水)苦味，磺胺類藥物過敏者不建議使用。

           

5.    前列腺素(Prostaglandin analogue)

        健保第二線用藥，能促進房水排出。

        目前為歐美第一線用藥，效果較強。

        眼部副作用包括紅眼、睫毛變長，眼周皮膚色素沉積(黑眼圈)或發紅。

        全身副作用較少見。

上述五種藥物，除了前列腺素(晚上點)和乙狀阻斷劑(白天點)一天點一次以外，其餘皆需要兩到四次的點藥，在實務上其實相當麻煩，所以後來也出現了所謂的複方眼藥水(例如1+3,1+4,1+5, 3+4) 來簡化藥劑。

「說了那麼多，到底哪個效果最好? 」

其實就像高血壓藥每個人適合的不同，青光眼藥水效果也會因人而異。

「沒有最好的藥，只有最適合你的藥」

臨床上目前共識是，最少次數點藥，能夠達到目標眼壓(target   pressure)，又少副作用，就是適合你的藥物。

長期點藥的效果和副作用

「每天點藥，沒量眼壓，我怎麼知道它有沒有效啊?」

「為甚麼我點了半年以後，還是沒改善，甚至愈來愈乾澀不舒服?」

長期點藥，如何保持穩定的療效，其實是有訣竅的，主要跟點藥方法有關(日後發文分享)。

青光眼的治療，其實就是在控制眼壓，避免視覺惡化，但受損的部分無法改善(這也是為何早期發現這麼重要!)   然後，長期點藥以後，由於藥物長期刺激眼球表面，終究會帶來包括乾眼、眼瞼炎、結膜炎等許多副作用，而這些副作用，其實在定期追蹤的時候，醫師可以透過適當的轉換或調整藥物，使其降到最低，進而提升視覺和生活的品質。

總結一句  ：沒有最好，只有最適合。

如何選擇最適合自己的青光眼藥水，請將您的需求和症狀，詳細和醫師討論。

青光眼一定會失明嗎? 我到底還有幾年可以看?

罹患青光眼就等於注定失明 ?

「醫師，我會不會失明啊?」
「我還有幾年眼睛可以看?」
「我來得及看到我孩子畢業嗎...?」

作為一個青光眼患者或是治療的眼科醫師，上面的對話總不停會在腦裡出現打轉。

說實話，大概沒有一個醫師敢跟青光眼患者保證，「絕對不會失明」(就像吃燒餅絕不掉芝麻)

但是，青光眼作為全球不可逆的失明原因首位，確實影響著很多人:

1) 估計全球人口的3~4%，尤其在亞洲和非洲更高

2) 40歲~80歲「人生下半場」的人口中，估計約有7000萬人罹患青光眼

3) 其中約有450萬人會走向失明，而有半數人不知道自己有青光眼

台灣，近年來人口老化以及近視比例上升，而這兩個因素正好也是青光眼的主要危險因子之二，使得臨床上青光眼患者愈來愈多，愈來愈年輕。

「那這樣是不是說，會愈來愈多人因為青光眼失明?」 

其實，未必。

青光眼的治療成效，有兩個癥結:   （請看下圖)

這張圖人一輩子的視覺功能的變化:

橫軸由左向右代表人出生到死亡，縱軸由上往下代表視覺功能的下降，水平虛線以下代表嚴重視覺失能(嚴重喪失生活品質)，而不同箭頭代表不同類型青光眼和治療時機的變化。

中翻中一下:

1) 愈早(發現)惡化，愈早治療，愈不會失明(本錢很多)
2) 愈晚(發現)惡化，極有可能失明(風中殘燭)

所以，是否會走向失明，跟能否早期診斷/早期治療，有很大關係 !!

為甚麼老一輩都說青光眼治療都沒用，一定會看不到?

二三十年前，青光眼藥物和手術選擇都相當有限，而且多數因為太晚發現，治療效果都很差。但近年來由於新一代藥物和微創手術風起雲湧，給了醫師許多治療上的武器，所以只要能夠早期發現，治療效果通常是相當不錯的。

「那要怎麼早期發現青光眼呀? 」 

「這就要看你本身的風險囉，風險高的人，建議愈早定期檢查」