[一般民眾版]青光眼手術新境界- 談微創青光眼手術

之前我們提過青光眼治療，包括眼藥水、雷射，和手術。使用時機因人而異，只要病患和醫師好好討論，一同努力，理論上就能和青光眼和平相處一輩子。

但是，現實往往不會按照計畫走。

病「我的眼壓控制好像時好時壞，這樣會不會惡化啊?」
醫「不過你視神經不好，手術併發症風險較高........」

病「我兩罐藥水一天要點三次，上班太忙常不能點，我擔心惡化，可以開刀嗎?」
醫 「不過你高度近視，手術風險較高，視野又沒惡化啊」

病「我都按時點藥」家屬「他年紀大常忘記，自己住沒人幫他點藥，可以手術嗎?」
醫「但是手術術後照顧和恢復期較長，我怕他獨居傷口顧不好......」

數十年的難題

青光眼治療數十年來的難題就是，擁有強力降壓效果的傳統手術，卻也伴隨高併發症風險。

當患者因為各種原因，藥物雷射逐漸失效，或產生無法忍受的副作用，需考慮手術，但除了少數明確開刀好處大於風險的患者外，多數患者在和醫師仔細討論風險得失後，最常得出的結論，就是先點藥水觀察看看。

這併發症風險，除了和醫師本身信心有關外，還是跟青光眼手術原理，就是一個對抗自然的過程有關(註：身體傾向癒合傷口，長久下來手術做的排水管就逐漸癒合失效)，每個手術過程，甚至術後照顧，對於醫師來說都充滿變數和挑戰，大概只能用「差之毫釐，失之千里」來形容吧 !

近年來由於技術進步，併發症風險已經大幅下降，但相較一般外科手術還是偏高，於是近年來就有不少人提倡所謂的微創青光眼手術，目標就是希望能進一步降低手術的風險，同時有好的療效。

微創青光眼手術
先說結論
傳統青光眼手術 : 降壓效果強，併發症機會高(高風險，高報酬)
微創青光眼手術 : 降壓效果較弱，但併發症少(低風險，中報酬)

種類與效果

微創青光眼手術目前台灣有引進/有醫師執行的，可分為下列幾種:
(註1: 由於各家產品原理效果不盡相同，目前國際學會習慣用商品名稱代表其執行術式)

1) 小樑微導流支架 (iStent)

利用一個1mm的金屬支架，經由手術置入眼內，提升眼球排水(降壓)能力。

優點是相對快速、安全，缺點是只能單次使用、價格昂貴。
效果約等同(減少)一個藥水。

目前台灣只有引進iStent (第一代)，手術和耗材都全自費。

2) 經結膜下排水(subconjunctival drainage, XEN implant)

利用一條6mm長，45um粗的膠質導管，經由手術置入眼內，將水引流到眼白(結膜)，改善眼球排水(降壓)能力。

優點是效果逼近傳統手術，但是傷口小、恢復快。
缺點是價格更貴，且因為排水至結膜下產生濾泡(bleb)蓄水，一樣會有傷口沾黏問題，以及較多的併發症。

目前台灣有引進XEN，有數間醫院可執行此手術。目前屬全自費，是否納入健保未有定論。

3) 小樑網切開術 (Trabeculotomy ab interno)

利用特殊手術器械，將部分眼內排水的篩網移除，讓水直接流入到遠端的排水管道，改善眼球排水(降壓)能力(有點像拿開水溝蓋，排水效果會更好）。

優點是傷口小/恢復快，價格相對便宜(沒有一次性耗材)。
缺點是效果因人而異，平均可減少一個藥水的使用。

目前台灣有一兩間醫院可執行此手術。

誰適合微創青光眼手術

首先要知道，微創青光眼手術無法取代傳統青光眼手術(就像放置心血管支架，無法取代開心手術一樣)。
微創青光眼手術，只能填補藥物/雷射治療，和傳統手術中間，那塊欠缺的光譜。

目前臨床上考慮使用微創青光眼手術的情況，有兩種：

1.早/中期青光眼：目的在減少藥水依賴，改善品質，積極降壓，避免長期惡化。

2.晚/末期青光眼：傳統手術風險過高，用微創手術降壓，降低手術風險。


最後，適不適合使用微創青光眼手術，建議跟您的醫師仔細討論後決定。

點這麼多藥水，為什麼眼壓還是下不來? 談有效點藥

在醫院日復一日無盡的門診中，進進出出的病人裡，這天陳婆婆在我面前坐了下來。

她是一位八十四歲，身體硬朗的婆婆，去年底在外院確診青光眼，也開始每天點藥水的生活。生性樂觀的她，對於治療建議都表示會積極配合，但是由於眼壓控制不穩，所以轉診到我門診。

首次就診時，她說她這半年來每天都在跟點藥水奮鬥，從一開始的一罐藥水一天一次，一直增加到現在的四罐藥水一天十次，最近由於醫師覺得眼壓不夠穩定，還建議她要口服降壓藥。

她打開隨身攜帶的化妝包，裡面有的不是常見的保養化妝品，而是各種顏色的青光眼藥水瓶和降壓藥物。「點這麼多藥水，為什麼我的眼壓還是下不來啊? 這樣下去會失明嗎? 」「我每天都很認真點藥，為何愈點愈痛、愈點愈模糊? 」

 語氣裡盡是挫折，還有藏不住的不安。

正確點藥(＝有效使用藥水)

陳婆婆的問題，其實也是許多青光眼病友常遇到的問題。一言以蔽之，就是如何正確點藥？

跟多數口服藥，只要按時吞下去就會有效，或一般保養用眼藥水點了症狀就會改善不同，正確且有效使用青光眼藥水，是有訣竅的 ；先講原理 :

藥水停留在眼表五分鐘，才能有最大(吸收)效果
藥水停留在眼表五分鐘，才能有最大(吸收)效果
藥水停留在眼表五分鐘，才能有最大(吸收)效果    (重要！)

那實務上要怎麼做，才能確保每天、每次的效果都最好呢?

1. 平躺點藥

   躺著點藥，藥水不易流出來，留在眼表的量才會最多

2. 一次一滴，點完輕輕閉眼

   雖說每種藥瓶設計不同，但點下一滴藥水，多少就會溢出一些到旁邊眼周；這跟眼球天生大小有關，有人建議點藥水時拉開下眼皮，讓藥水自然流入眼白下方的空間(下穹窿)，不過實務上，只要能讓一滴藥水正確落在眼表面即可。
   點完輕閉眼，是為了避免眨眼或緊閉眼睛，造成藥水溢出眼睛或排入鼻淚管，降低藥效。

3. 按壓眼頭，五分鐘三百下

   眼頭，就是指眼睛內側最接近鼻子的地方(眼內眥)，點藥後用手指輕輕按壓五分鐘(可定鬧鐘或數三百下)。這樣做除了可延長藥水留在眼表時間，提升10~20%降壓效果以外，更能因為減少藥流入鼻淚管，降低藥跑到喉嚨產生的苦澀感，以及經由鼻黏膜吸收後潛在的全身性影響。有人會問，一定要五分鐘嗎? 其實大部分眼藥水只需要1-3分鐘，但為了最大化青光眼藥水的吸收，及避免兩種青光眼藥水因為投藥間隔過近，造成效果稀釋，建議病友在使用青光眼藥水後，按壓眼頭五分鐘，以求效果最大化。

常見的點藥錯誤: 

1. 沒躺著點、點完用力眨眼、沒輕壓眼頭五分鐘
2.點不準、一次點太多滴
3.忘了點

後面兩點，其實在許多年紀較大、記性不好、手部不靈活的長輩中，是相當常見的--但是通常長輩們很少意識到自己忘了或點不準，這時就必須借助親友的力量，幫忙點藥。而醫護人員的角色，除了強調正確點藥的重要性外，更要去注意到哪些病友有執行正確點藥的困難，進而提供協助。


開頭提到的陳婆婆，經過我們醫護團隊衛教後，已經瞭解正確點藥的重要性，但由於手部退化靈活度下降，最後改由家人幫忙點藥，目前一天只需點一種藥水，睡前一次，病情就能穩定控制。後來回診時候她跟我說，「現在一天只要一次，眼睛舒服，日子也快活多了!!」

陳婆婆之所以能快速改善，除了自身努力外，更有賴親友幫忙(家庭支援)，但實務上也常會遇到缺乏家庭支援的病友(如，獨居)，以往這地步大概就只能考慮手術降壓，但手術術後照顧又是一個難題。近年來科技進步，開始有所謂的持續釋放型降壓藥物上市，原理是藉由不同載具(如淚管塞，眼內植入物等)，只要經過一次醫師處置，病友就不用天天點藥，也能達到長期降壓效果。預期在不久的將來，也會引進台灣，相信對青光眼病友的生活品質會有大大助益。

青光眼手術新境界- 談微創青光眼手術(microinvasive glaucoma surgery, MIGS)

之前我們提過青光眼治療，包括眼藥水、雷射，和手術。使用時機因人而異，只要病患和醫師好好討論，一同努力，理論上就能和青光眼和平相處一輩子。

但是，現實往往不會按照計畫走。

病「我的眼壓控制好像時好時壞，這樣會不會惡化啊?」
醫「不過你視神經不好，手術併發症風險較高........」

病「我兩罐藥水一天要點三次，上班太忙常不能點，我擔心惡化，可以開刀嗎?」
醫 「不過你高度近視，手術風險較高，視野又沒惡化啊」

病「我都按時點藥」家屬「他年紀大常忘記，自己住沒人幫他點藥，可以手術嗎?」
醫「但是手術術後照顧和恢復期較長，我怕他獨居傷口顧不好......」

數十年的難題

青光眼治療數十年來的難題就是，擁有強力降壓效果的傳統手術，卻也伴隨高併發症風險。

當患者因為各種原因，藥物雷射逐漸失效，或產生無法忍受的副作用，需考慮手術，但除了少數明確開刀好處大於風險的患者外，多數患者在和醫師仔細討論風險得失後，最常得出的結論，就是先點藥水觀察看看。

這併發症風險，除了和醫師本身信心有關外，還是跟青光眼手術原理，就是一個對抗自然的過程有關(註：身體傾向癒合傷口，長久下來手術做的排水管就逐漸癒合失效)，每個手術過程，甚至術後照顧，對於醫師來說都充滿變數和挑戰，大概只能用「差之毫釐，失之千里」來形容吧 !

近年來由於技術進步，併發症風險已經大幅下降，但相較一般外科手術還是偏高，於是近年來就有不少人提倡所謂的微創青光眼手術(Microinvasive Glaucoma Surgery, MIGS)，希望能填補藥物/雷射和手術治療中間的需求空缺(Unmet need, 如下圖)

微創青光眼手術(Microinvasive Glaucoma Surgery, MIGS)

先說結論
傳統青光眼手術 : 降壓效果強，併發症機會高(高風險，高報酬)
微創青光眼手術 : 降壓效果較弱，但併發症少(低風險，中報酬)

種類與效果

微創青光眼手術目前從降壓機轉，可分為下列幾類 :
(註1: 由於各家產品原理效果不盡相同，目前國際學會習慣用商品名稱代表其執行術式)
(註2: 由於MIGS目前是百家爭鳴階段，故下面僅列常見者，如有缺漏還請不吝指教)

1) 經許萊姆氏管排水 (Canal-based drainage)

利用各種方式(導管、支架，或是其他特殊醫材)改善小樑網透水性，強化房水引流至許萊姆氏管(Schlemm's Canal)，提升傳統途徑(conventional pathway)的排水效果。

優點是相對快速、安全，缺點是大多數醫材只能單次使用、價格昂貴。
效果約等同(減少)一個藥水。

代表性手術： iStent (有分為第一、二代)，Hydrus, Trabectome, Kahook Dual blade, Ab Interno Canaloplasty (ABiC) , TRAB360 /Visco360/Omni system，Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy(GATT)

目前台灣只有引進iStent (第一代)，全自費。

2) 經上脈絡膜排水(Suprachoroidal drainage)

利用各種導管，將防水引流至上脈絡膜空間(suprachoroidal space)，強化非傳統途徑(unconventional pathway)的排水效果。

優點是效果更強，缺點是較多併發症、價格昂貴。
效果因人而異，平均可降壓三成同時減少一個藥水使用，有的患者可以完全停藥。

代表性手術：CyPass(目前因為安全性因素，於2019年初全球性召回)，iStent Supra。

目前台灣沒有相關產品。

3) 經結膜下排水(Subconjunctival drainage)

這是最被期待的微創類型。
原理是利用精心設計的微細導管，將房水直接從眼內引流到結膜下空間(如同傳統手術機轉)。

優點是效果逼近傳統手術，但是傷口小、恢復快。
缺點是價格更貴，且因為排水至結膜下產生濾泡(bleb)蓄水，一樣會有傷口沾黏問題，以及較多的併發症。

代表性手術：XEN gel stent，InnFocus MicroShunt (IMS，仍在臨床試驗階段)

目前台灣有引進XEN，有數間醫院可執行此手術。目前屬全自費，是否納入健保未有定論。

4)其他 

像是新型的眼內/眼外雷射，也被視為微創青光眼手術的一種。
原理主要是利用較溫和的雷射，對睫狀體組織進行燒灼，使其萎縮，降低房水生成。

優點是併發症較傳統雷射減少許多，而且有重複治療的可能。
缺點是價格較貴，多為一次性耗材。

誰適合微創青光眼手術

首先要知道，微創青光眼手術無法取代傳統青光眼手術(就像放置心血管支架，無法取代開心手術一樣)。

微創青光眼手術，只能填補藥物/雷射治療，和傳統手術中間，那塊欠缺的光譜。

目前臨床上考慮使用微創青光眼手術的情況，有兩種：

1.早/中期青光眼：目的在減少藥水依賴，改善品質，積極降壓，避免長期惡化。

2.晚/末期青光眼：傳統手術風險過高，用微創手術降壓，降低手術風險。


最後，適不適合使用微創青光眼手術，建議跟您的醫師仔細討論後決定。

青光眼開完刀，為甚麼還是看不見 ? 談青光眼手術

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術。

當藥水或是雷射都嚐試過，眼壓卻壓不下來，或是視野持續惡化 (按：都沒招可用)，就必須慎重考慮及早手術來降壓。

本文主要在分享青光眼手術的種類，副作用，以及近年來的發展。

青光眼手術完，到底能否看到?

其實老一輩的印象中，青光眼手術就是開刀前看不到，開刀後也看不到，唔知在開啥。我們跟大家先分享一個門診最常見的情境：

醫「你的藥水已經用到緊繃，眼壓還是太高，我建議你做手術」

醫「你這兩年視野快速惡化，藥物也加滿了，我建議你做手術」

病「眼睛開刀?    會不會很危險，我們可不可以再點藥點看看?」

病「眼睛開刀?    我阿公說他以前青光眼開完，還是看不到啊?」

病「眼睛開刀?    開完刀我的青光眼會好嗎? 可以重見光明嗎?」

(上述各種討論，大家可以自行組合)

手術的時機

其實開完刀到底會不會失明，還是會看得更好，都取決在手術時機。

早期介入，視神經受損少(本錢多)，當然有機會維持現狀(少數人會改善)。

太晚介入，視神經死光光(沒本錢)，當然進步空間少很多，但至少可避免惡化。

那我們幹嘛不一開始確診就開刀? 

這就跟青光眼手術，本身有較高的不確定性有關。

手術種類

青光眼手術治療發展至今，大約有70年以上的歷史，目前主流的傳統青光眼手術如下：

1.青光眼小樑切除術(trabeculectomy)

 主要是在眼球上方結膜(眼白)，做一個從內而外排水的人工管道，來降壓。通常術後患者有很大機會可減少甚至完全停止藥水使用。但由於每個患者的體質不同，以往常會遇到出水管道沾黏塞住，使得眼壓再次上升；近年來由於抗沾黏藥物使用經驗增加，手術成功率已經大幅改善，但長期還是需要追蹤眼壓變化。

風險除了傷口感染外，少數會有眼壓過高/過低，黃斑部病變，甚至眼內出血、失明可能。由於術後眼壓變化大(不可預測性高)，兩三個月內須配合醫師做較密集追蹤，才能提升長期成功率。

目前健保有給付。

2.青光眼導管置入術(glaucoma drainage device, GDD)

用在接受過小樑切除術後失敗，或是初次手術就預見失敗率高的患者，目前在歐美國家較為盛行(和種族、眼球大小有關)。一樣是在眼球上方結膜，埋入一根特殊透明小管，將房水從眼內引流到結膜下腔，但由於這類導管放置需占掉一定空間，多用於眼窩空間較大的西方人，所以台灣的適用族群較少，主要還是看醫師臨床評估。

目前健保是屬於二線治療(需小樑切除術失敗過一次後)。

3. 睫狀體雷射破壞術/凝固術( transcleral laser cyclophotocoagulation, TSCP)

    有些分類將TSCP也歸類在手術，主要差別為使用傳統雷射或是新型雷射(G-probe)。請參考雷射一文。

術後照顧

大家最常聽到的白內障手術的成功與否，手術本身佔了九成，術後照顧佔一成。

但是青光眼手術完全不一樣：手術成功只佔一半，另一半則是術後照顧。

青光眼術後，除了一般傷口照顧外，最重要的就是配合醫囑，按時點藥、按時回診。

就像做排水溝工程，做完後需要時間讓水溝風乾成形，青光眼手術也需要時間讓濾泡(水道)成熟(成形)。就像前面所說，每個人體質不同，手術後眼壓的高低起伏、濾泡成熟(水道成形)的速度也千變萬化---例如眼壓太低時要多靜養避免走動，眼壓太高時要多走動，甚至提早拆線，種種的情境，千變萬化，端賴患者和醫師的良好合作，一同走過恢復期。

近年來，由於觀念和技術的進步，部分患者可以改用白內障手術或是微創青光眼手術(microinvasive glaucoma surgery, MIGS)來治療青光眼，也有相當不錯的效果，日後會再發文跟大家分享。

我到底需不需要手術?

由於青光眼的治療相當個人化，手術的時機也因人而異。

選擇一位你相信的眼科醫師，按時回診；真的需要手術時，更要好好諮詢，千萬別因為盲目的恐懼，就錯過最佳的手術時機 !!

雷射萬能? 雷射可以讓青光眼痊癒嗎 ?

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術

當藥水效果不好時，除了加藥，有時醫師就會推薦雷射治療；在特定的患者，甚至會建議做為第一線治療，取代藥物。

本文主要在分享青光眼雷射的種類，副作用，以及近年來的發展。

雷射還是超音波 ? 要自費嗎?

一開始要先跟大家釐清幾個名詞：

1) 雷射白內障  

           大多指的是白內障手術，目前主流有超音波乳化術以及飛秒雷射前置手術，部分自費。

 2)  雷射近視

           針對近視/遠視族群但不想戴眼鏡，使用雷射改變角膜厚度，達到降度效果，全自費。

2)   雷射青光眼

           目標為改善青光眼患者眼球排水功能，來達成長期降壓，目前多為健保，少數新型雷射需自費。

青光眼雷射種類，效果，副作用

目前常見的青光眼雷射包括下列幾種：

1)青光眼雷射虹膜造口術 (laser iridotomy，LI)

    用閉鎖性青光眼或閉鎖性體質患者，藉由雷射在虹膜周邊打穿一個小孔，改善眼前後房的房水流動，進而改善排水功能；如果早期介入，部分患者日後不需藥物治療，只需追蹤。

    副作用是雷射術後短暫眼壓上升、畏光、模糊，鮮少長期併發症。

2)青光眼雷射小樑網整形術(laser trabeculoplasty)

     用於開放型青光眼或部分續發性青光眼患者，藉由雷射直接打在小樑網(排水管道前方的篩網)，可形成物理性的孔洞，強化房水排出，進而降眼壓；不過效果因人而異，平均可取代一個藥物及維持約半年到一年時間，且同一位置無法重複施打。

    副作用同上，偶爾會造成隅角虹膜沾黏。

    近年來，有新型雷射(selective laser trabeculoplasty, SLT)可在同一位置重複施打，效果也不錯；部分歐美醫師將其視為替代一線藥物的選擇，尤其在點藥困難的患者身上。目前台灣只有少數幾間醫院有，可能須部分自費。

3)青光眼雷射虹膜整形術(Argon laser iridoplasty，ALPI)

    用於閉鎖性青光眼的急性發作，或是虹膜高原症(plateau iris syndrome)，以及少數隅角閉鎖型患者。主要是藉由施打雷射在周邊虹膜，改善異常狹窄的隅角，進而促進房水排出來降壓。

   副作用同上，臨床上常和LI互相陪合使用。

4)睫狀體雷射破壞/凝固術( transcleral laser cyclophotocoagulation, TSCP)

    藉由強力雷射直接破壞睫狀體(生成房水的組織)，直接減少房水生成來降壓。但由於破壞性強，術後常有長期發炎、疼痛，甚至會有眼壓過低、導致眼球萎縮的併發症，所以傳統用於末期或是沒有視力的青光眼。

    近年來隨著經驗累積和新型雷射的發展，藉由不同參數和雷射的選擇，大大降低傳統雷射容易產生的併發症比例。目前在國外已經有不少醫院做為早期青光眼的治療選項之一，目前在國內有數間醫院有引進，部分需自費。

我適不適合做青光眼雷射?

要看青光眼種類(開放vs.閉鎖，或其他)，嚴重程度，以及個人需求來決定。

此外，由於每個醫院雷射設施/醫師擅長治療也不盡相同，還是請好好跟您的醫師溝通。

The good, the bad, and the ugly -談青光眼藥物治療與副作用

青光眼目前能夠做的治療，只有降低眼壓，方式包括眼藥水，雷射，或是手術

而其中最常見，就是使用降壓眼藥水。

本文主要在分享青光眼眼藥水的種類，副作用，以及近年來的發展。

降壓藥水好多種，哪種最好最有效? 

台灣市場上的青光眼眼藥水主要分為5種

1.    乙型阻斷劑(Beta-blocker)

       最老的藥，目前為健保第一線用藥，主要能降低房水生成。

       眼部副作用不多，少數為紅眼或輕微乾澀。

       全身副作用可能會降低心跳/血壓、支氣管收縮，所以心血管或肺部疾患病人需經過醫師評估後使用。

2.    縮瞳劑(Miotics)

       也是使用很久的藥，能促進房水排出。目前少用，多用於閉鎖性青光眼。

       眼部副作用是視力模糊，近視加深，紅眼等。

       全身副作用包括眼周緊繃，頭痛等。

3.    α2促進劑(Alpha-2 adrenergic agonist)

        健保第一線用藥，能夠降低房水生成且促進房水排出。

        眼部副作用包括紅眼、搔癢。

        全身副作用包括嗜睡、口乾，疲倦。

4.    碳酸酐酶抑制劑(Carbonic anhydrase inhibitor)

        健保第二線用藥，能夠降低房水生成。

        眼部副作用包括短暫灼熱刺痛，短暫視覺模糊。

        全身副作用包括口腔感到(藥水)苦味，磺胺類藥物過敏者不建議使用。

           

5.    前列腺素(Prostaglandin analogue)

        健保第二線用藥，能促進房水排出。

        目前為歐美第一線用藥，效果較強。

        眼部副作用包括紅眼、睫毛變長，眼周皮膚色素沉積(黑眼圈)或發紅。

        全身副作用較少見。

上述五種藥物，除了前列腺素(晚上點)和乙狀阻斷劑(白天點)一天點一次以外，其餘皆需要兩到四次的點藥，在實務上其實相當麻煩，所以後來也出現了所謂的複方眼藥水(例如1+3,1+4,1+5, 3+4) 來簡化藥劑。

「說了那麼多，到底哪個效果最好? 」

其實就像高血壓藥每個人適合的不同，青光眼藥水效果也會因人而異。

「沒有最好的藥，只有最適合你的藥」

臨床上目前共識是，最少次數點藥，能夠達到目標眼壓(target   pressure)，又少副作用，就是適合你的藥物。

長期點藥的效果和副作用

「每天點藥，沒量眼壓，我怎麼知道它有沒有效啊?」

「為甚麼我點了半年以後，還是沒改善，甚至愈來愈乾澀不舒服?」

長期點藥，如何保持穩定的療效，其實是有訣竅的，主要跟點藥方法有關(日後發文分享)。

青光眼的治療，其實就是在控制眼壓，避免視覺惡化，但受損的部分無法改善(這也是為何早期發現這麼重要!)   然後，長期點藥以後，由於藥物長期刺激眼球表面，終究會帶來包括乾眼、眼瞼炎、結膜炎等許多副作用，而這些副作用，其實在定期追蹤的時候，醫師可以透過適當的轉換或調整藥物，使其降到最低，進而提升視覺和生活的品質。

總結一句  ：沒有最好，只有最適合。

如何選擇最適合自己的青光眼藥水，請將您的需求和症狀，詳細和醫師討論。

青光眼一定會失明嗎? 我到底還有幾年可以看?

罹患青光眼就等於注定失明 ?

「醫師，我會不會失明啊?」
「我還有幾年眼睛可以看?」
「我來得及看到我孩子畢業嗎...?」

作為一個青光眼患者或是治療的眼科醫師，上面的對話總不停會在腦裡出現打轉。

說實話，大概沒有一個醫師敢跟青光眼患者保證，「絕對不會失明」(就像吃燒餅絕不掉芝麻)

但是，青光眼作為全球不可逆的失明原因首位，確實影響著很多人:

1) 估計全球人口的3~4%，尤其在亞洲和非洲更高

2) 40歲~80歲「人生下半場」的人口中，估計約有7000萬人罹患青光眼

3) 其中約有450萬人會走向失明，而有半數人不知道自己有青光眼

台灣，近年來人口老化以及近視比例上升，而這兩個因素正好也是青光眼的主要危險因子之二，使得臨床上青光眼患者愈來愈多，愈來愈年輕。

「那這樣是不是說，會愈來愈多人因為青光眼失明?」 

其實，未必。

青光眼的治療成效，有兩個癥結:   （請看下圖)

這張圖人一輩子的視覺功能的變化:

橫軸由左向右代表人出生到死亡，縱軸由上往下代表視覺功能的下降，水平虛線以下代表嚴重視覺失能(嚴重喪失生活品質)，而不同箭頭代表不同類型青光眼和治療時機的變化。

中翻中一下:

1) 愈早(發現)惡化，愈早治療，愈不會失明(本錢很多)
2) 愈晚(發現)惡化，極有可能失明(風中殘燭)

所以，是否會走向失明，跟能否早期診斷/早期治療，有很大關係 !!

為甚麼老一輩都說青光眼治療都沒用，一定會看不到?

二三十年前，青光眼藥物和手術選擇都相當有限，而且多數因為太晚發現，治療效果都很差。但近年來由於新一代藥物和微創手術風起雲湧，給了醫師許多治療上的武器，所以只要能夠早期發現，治療效果通常是相當不錯的。

「那要怎麼早期發現青光眼呀? 」 

「這就要看你本身的風險囉，風險高的人，建議愈早定期檢查」 

類固醇真的會造成眼壓高嗎?

類固醇，相信大家一定都聽過或用過它，可能也聽過類固醇有許多令人又愛又恨的副作用。今天來聊聊類固醇和青光眼的關聯。

類固醇可能產生青光眼(高眼壓)

使用類固醇，確實可能產生高眼壓，但還是看體質，時間愈久機會愈大。
臨床上除了長期使用的成人須注意外，更要特別注意無法清楚表達的年幼孩童或嬰兒。


有一次，遇到一對爸媽帶兩歲的孩子轉診來，主要是最近兩周使用類固醇藥膏治療針眼，醫師擔心造成眼壓高(診所使用的非接觸式眼壓計，孩子無法接受測量)。

「醫師您好，這是青青(化名)  目前在使用的眼藥膏，目前一天兩次，大概用了10天」

「這條藥膏的確含有類固醇成分，不過短期少量使用通常還好」「之前有其他用藥嗎」

「之前因為鼻子和眼睛過敏，常會使用一些抗過敏的眼藥水和鼻噴劑」

「有機會可以把之前藥物帶來確認，通常抗過敏藥物也可能會含有類固醇成分喔」

以前孩童的眼壓測量較費時費力(需要先進行眼表麻醉，無法配合者甚至需要幼兒鎮靜，之後再用特殊眼壓計進行量測)，近來由於新型的眼壓計不必先眼表麻醉，也不會噴空氣刺激，只要孩子能夠配合張大眼睛，絕大多數都能快速且安全的測量到眼壓。

後來這個長針眼的孩子，真的有高眼壓(35mmHg)，所幸發現早，改藥後追蹤即回復正常，沒有造成功能受損或慢性化。

致病原因

目前公認可能的機轉，主要是類固醇會造成眼球排水機能下降，包括改變眼內排水管道的通透性以及類固醇分子本身進入眼球內部後直接阻塞住排水管道。

高危險群

常見的高危險族群包括下列幾項：

1. 本身就是青光眼患者，及其直系血親(有家族史)      
2. 以前有過使用類固醇造成眼壓高的病史
3. 第一型糖尿病患
4.   幼童(尤其是小於六歲)或高齡患者
5.  結締組織疾病患者(connective tissue disease)
6. 角膜失養症病患，接受過角膜移植者
7.   高度近視

類固醇種類

類固醇千百種，從點眼藥水、鼻噴劑、口服藥、皮膚外用，甚至治療關節通風針劑都可能有，而且強度各異。那要怎麼評估呢?  大原則就是

1. 使用部位愈接近眼睛，使用劑量大/時間長，愈有可能發生(高眼壓)
2. 高危險群的機會較高

最後還要提醒大家，成分不明的中草藥或是化妝品/外用藥，也得特別注意喔

診斷，治療和後續

如果使用上時間較長且落在高危險群內，建議定期眼科追蹤眼壓，並和原開立醫師討論適合自己的療程。

治療上不外乎

1)嘗試停止/調降類固醇用藥(病情許可下)
2)局部使用降眼壓藥水
3)追蹤後續眼壓變化

如果發現得早，通常不會對視神經及視力造成影響；但臨床上偶爾會遇到發現太晚，造成眼壓爆表，壓不下來，最後走上開刀、甚至視神經萎縮失明的病患啊~


最後總結，類固醇在醫師指示下使用，通常是安全又有效的。
倘若您是上述高危險族群，或是使用劑量大/時間長，記得諮詢眼科醫師喔 ~

高.眼.壓 -談青光眼的危險因子與預防

現今由於3C產品盛行，不管是電腦或手機，往往佔據大家許多時間，「機不離身」也是許多上班族的寫照。長久下來除了眼睛容易乾澀疲勞外，常常會有人擔心，是否會造成眼睛的疾病 ？

由於自己門診患者以青光眼為多數，今天就從青光眼的的角度來跟大家分享。

危險因子

一樣先說結論
目前並無大型研究證實，長時間使用3C產品，會導致青光眼。

反而是有些顯著的危險因子，已證實和青光眼有密切關聯：

1. 家族史
    青光眼目前沒有證實一定會遺傳，但就像許多慢性病，直系血親的患病機會較高。如果你的家庭成員(例如父母兄弟姊妹子女)有青光眼，這就算是一個危險因子，建議提早檢查。
   
2. 視神經凹陷(杯盤比)偏大 
    眼睛其實就像是一台相機，而相機的底層就是所謂的眼底，是由底片--視網膜(Retina, 具有超高解析度，這也是為何 iphone螢幕叫retina)和傳輸線--視神經細胞所組成，由視神經纖維傳達訊號到大腦。

正常視神經如下圖，淡黃色(視神經杯)和橘黃色(視神經盤)會有一個正常比例。如果青光眼導致視神經病變，臨床上常會見到視神經凹陷變大，合併視神經纖維的受損。

但是，
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!   (很重要，說三次)

視神經凹陷偏大的原因，可分為生理性和病理性因素。

生理性因素在台灣最常見的就是近視，但未必會合併視神經受損，導致青光眼。
病理性因素很多，包括糖尿病視網膜病變，視網膜血管阻塞，或其他視神經疾患。

附帶一提的是，由於眼底影像可以拍成數位化圖片，加上近年來人工智慧(AI)技術和大數據的盛行，許多研究都在探討眼底影像和身體疾病的關係。今年初在美國的青光眼醫學會上，有研究團隊指出，AI可藉由單一眼底影像，推斷出你的年齡、性別、血壓 !!  (按：所以除了電影不可能任務裡，視網膜掃描作為深層生物辨識技術外，眼底影像也可能會透露更多你的生理訊息)。


3. 高・眼・壓

高：高眼壓、高齡、高度近視/高度遠視

高眼壓：容易壓迫視神經，產生受損--這個應該容易想像。但是為何眼壓會升高呢? 其實就是眼球內的水分(房水)平衡出了問題：製(房)水太多，或是排(房)水受阻。其原因很多，包括老化、外傷、藥物、發炎等等。

高齡(老化)：隨著老化，身體許多機能都會逐漸變弱，包括眼球排水功能下降，導致眼內房水蓄積，導致高眼壓；也有人因為身體機能老化/惡化，導致抗壓力下降，使得雖然眼壓控制保持穩定的青光眼，突然快速惡化(無法承受原本的壓力)。

高度近視：目前機轉未明，但可能跟高度近視眼球結構異常有關，眼壓不一定會升高。
高度遠視：也和眼球結構異常有關，常產生閉鎖型青光眼或急性青光眼，好發中年女性。

眼：眼球外傷、眼球手術(多次)

眼球外傷：外傷可能會導致眼球排水功能出問題，造成眼壓上升。
眼球手術：多次眼球手術，例如複雜性視網膜剝離，或是先天性白內障，都有可能因為病情或是長期藥物使用，導致眼壓上升，

壓：血壓過低/過高

血壓過低：近年研究發現青光眼和眼部血流有很大關聯，而臨床上也發現如果體質是低血壓、貧血，或是手腳容易冰冷(周邊循環不良)的患者，較容易好發青光眼(尤其是正常眼壓性青光眼)。

血壓過高：有研究認為血壓控制太高，或舒張壓控制得太低，可能會導致眼滲透壓失常(ocular perfusion pressure, OPP)，進而影響青光眼的控制。但高血壓對於是否會導致青光眼，目前證據不足。


4. 其他
    包括特定種族(黑人，愛斯基摩人)，過量抽菸，長期使用類固醇，以及糖尿病控制不良者，都是青光眼的危險族群。

一切都是風險考量- It's all about risk.

為甚麼危險因子重要? 

其實青光眼的機轉至今未明，所以也沒有甚麼明確預防方法。但藉由瞭解上述的危險因子，大家其實可以發現，眼壓高、家族史，還有特定體質的人比較容易好發青光眼。


危險因子愈多，惡化機會愈高  !! 算算看，你有幾個 ?



(註：危險因子在各大研究和各類型青光眼中，略有差異，請和您的醫師做個人化討論)

青光眼是甚麼?

診間裡，遇到經由同事轉診來諮詢的一對年輕夫妻，轉診原因是高眼壓，疑似青光眼。

「請問醫師，我眼壓多少?多少才算正常」「視神經異常到底會怎樣?」「我到底有沒有青光眼啊?」

從問題中就可以感到隱藏的焦慮，我說「讓我們先多做一兩個檢查吧」

當日進一步的檢查完成後，結果如下：

丈夫的診斷為雙眼視神經盤凹陷偏大，但無可見視神經損傷，只需一年追蹤一次。

妻子的診斷為雙眼疑似早期青光眼，建議安排後續視野檢查 。「我們兩個的眼壓都是高眼壓，為甚麼醫師您的診斷差別這麼大呢?」丈夫提問

「其實高眼壓只是青光眼的一個重要危險因子，確切診斷還是看視神經健康與否，及有無合併其他危險因子，來判斷罹病風險」我一項項跟這對夫妻解釋。

。

最後，經過了半年的追蹤，丈夫保持定期追蹤，而妻子確診為早期青光眼，穩定治療中。

一種不可逆的視神經疾病，常和眼壓有關

先說結論

青光眼，是一種不可逆的視神經疾病，通常會持續惡化，最差會失明。

青光眼的診斷是看視神經
青光眼的診斷是看視神經
青光眼的診斷是看視神經   (很重要，只好打三次)

眼壓與青光眼

高眼壓，是罹患青光眼的重要危險因子之一，但非診斷的必要條件。

青光眼其實是一群不同成因的眼睛疾病，但都會造成同樣的特徵：視神經受損以及視野缺損。視神經受損就無法恢復，「就像房子燒掉就沒了」，所以青光眼病情是不可逆的。

所謂的不同成因，眾說紛紜，其實是因為醫學上對青光眼致病機轉至今尚未完全瞭解。其中最重要的風險因素就是「眼壓」。

一般正常的眼壓範圍，是介於8~22(有些說10~20)毫米汞柱(mmHg)之間

請大家想像，就像每個人對於各種壓力的抗壓能力不同，每個視神經能承受的眼(內)壓(力)也有個別差異，愈健康的視神經愈能承受壓力的本錢。

根據一個大型國外研究(Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS)  ，將眼壓高的眼睛分為治療組(降壓)和觀察組(觀察)，經過五年追蹤(phase 1 study)，觀察組有9.5%變成青光眼，治療組有4.4%變成青光眼，多數醫師認為這有幾個臨床意義：

1) 降低眼壓，可降低高眼壓的患者罹患青光眼 (9.5%   v.s. 4.4%)
2)   高眼壓症患者，就算不治療，經過五年仍有九成沒有變成青光眼(90.5%)

這也是為甚麼，
高眼壓症，不一定會罹患青光眼(如前面案例的丈夫)
眼壓正常，卻仍可能罹患青光眼(視神經抗壓力較弱)

眼壓測量，角膜厚度和青光眼

臨床上常遇到的狀況，高眼壓卻無青光眼，和正常眼壓卻罹患青光眼，常和兩個因素相關：

眼壓測量

大家不一定有量過眼壓的經驗，不過應該都有量過血壓的經驗吧?   

最近剛參加了一場跨領域的研習會，邀請了某知名心臟內科醫師來分享高血壓和青光眼的關係，收穫滿滿，其中一個就是談到血壓到底怎麼量才準，該前輩說其實血壓測量會受許多因素影響，包括患者剛跑下樓梯/看到醫師白袍緊張，甚至憋尿(病患怕門診過號，一直沒去如廁)，所以他比較相信病患在家自己量的血壓，而非在醫院測得的數據。

「不過眼壓又不能在家自己量?!」

這句話其實是在問兩件事：
(1) 自己在家量眼壓，有無必要
(2)   能不能自己在家量眼壓

先講，其實市面上已經可買到家用型眼壓計，所以在家量眼壓其實是做得到的，只是貴。
但是，眼壓其實只是青光眼的一個危險因子，而且就像血壓一樣會有晝夜起伏，最重要的是量測上有多技術性細節(中翻中：就是常會量不準)，所以除了少數特殊狀況，目前實務上沒有建議大家在家自行量眼壓。

而如果大家有做過眼科的檢查，相信一定會對一個噴空氣的檢查留下流淚深刻印象，其實這就是最常見的非接觸式眼壓測量(non-contact tonometry)，原理是噴空氣到眼角膜上，藉由反彈到機器，來量測眼球內部壓力，好處是快速、非侵入性，缺點是某些病人(例如:眼反射強，緊張)測量時容易有誤差。

如果在某些情況下，醫師覺得非接觸式眼壓得到的數值有疑義的話，就可能會採取不同的方式測量，目前台灣常見的包括下列幾種：

1) Applanation tonometry
    常見的是Goldmann applanation tonometry，為以往認定眼壓測量的黃金標準，但由於耗時，如今多用在覆核(double check)其他眼壓計測得數值

2) Indentation tonometry
    最常見的如Tonopen®，在點一滴麻醉藥水後，用一支筆型眼壓計測量，常用於行動不變患者或是二線覆核眼壓。
，
3) Rebound tonometer
    近年較風行的是iCare®系列，有家用版和進階版，不需眼表麻醉和可上傳雲端是其優點。

4) Palpation
    其實就是觸診，醫師用指尖直接感覺患者眼球壓力，常用在手術中或是無眼壓計的情境。

角膜厚度

由於眼(內)壓(力)的測量都會透過眼角膜，所以角膜厚度其實跟眼壓息息相關。
上述提到的OHTS研究中，就發現「角膜薄」，是罹患青光眼的危險因子。臨床上通常有兩個情況：

1) 後天角膜薄   (被低估)
      台灣最常見的就是患者做完近視雷射，角膜經過手術削薄後，會測得假性的正常眼壓，但由於高度近視患者本來就是青光眼的高危險群，所以如果只看眼壓正常，卻無詳細評估視神經健康與否，就說沒有青光眼，其實是很不客觀的。

2) 先天角膜薄 (體質)
   有些學者認為，角膜天生薄的患者，可能眼球結構上異於常人。

      反之，角膜厚的人常會測得比較高的眼壓(常見於年輕人，因為角膜會隨著年紀變薄，就像年紀大皮膚會變薄一樣)，但是並無研究探討角膜厚是否就比較不會罹患青光眼。

眼壓高，角膜薄

講了這麼多，其實眼壓高和角膜薄都是青光眼的危險因子之一。
下面有個青光眼風險評估公式，大家有興趣的話可以自己算算看(分數愈高，風險愈高)

OHTS  Risk  Calculator for POAG

青光眼預防與治療新進展

急性單眼模糊疼痛

65歲陳女士，周末夜在家看完電視，準備就寢時發現左側眼睛流淚脹痛，本不以為意，沒想一小時後開始頭痛想吐，連忙至急診就醫；醫師診治後判定是左眼急性青光眼發作，給予降眼壓藥物處理後，症狀改善而離院。回診時，左眼接受雷射治療，幸運地停掉所有藥物而眼壓仍維持正常，視線也逐漸改善；然而在視野檢查後，醫師告訴陳女士說，「其實你右眼也有青光眼！ 最好雙眼都開始點降壓藥水，避免失明！ 」

「怎麼會這樣 ?！」
「我右眼眼壓正常怎會有青光眼？」
「難道我要點一輩子藥水？ 我會失明嗎？」

青光眼是全球不可逆失明的首位原因，初期完全沒症狀，部分末期患者的中心視力仍有壹點零(但視野嚴重受損)。到底該如何預防與治療呢？

1.早期發現，早期治療

青光眼成因繁雜，目前未有確切的預防措施，只能早期發現、早期治療；危險因子愈多，愈要早期檢查。有哪些常見危險因子呢？除了家族史外，最常見的就是"高眼壓"，在此以同名口訣供大家聯想：

高：高眼壓、高齡、高度近視/遠視
眼：眼球外傷、眼球手術(多次)
壓：血壓過低/過高

算一算，自己有幾個危險因子？

2.避免惡化，預防失能

青光眼治療目的，在於避免不可逆的惡化，預防視覺失能(失明)。目前唯一方法，就是降眼壓，方式包括藥物、雷射，及手術。

一般會先考慮低風險的藥物，或低侵入性的雷射，當效果不佳、副作用過大，或病情持續惡化，則考慮高風險的手術(小樑切除術或導管植入術)。然而，眼壓要多少才安全？ 這要看視神經健康(抗壓)程度，無法一概而論，只能由醫師依照臨床經驗判斷，所以才有正常眼壓卻患青光眼，及高眼壓卻無青光眼，這兩種狀況。

3.「天天點，點藥一輩子，點到看不見？」

「愈點愈霧、愈點愈痛、忘了點藥」，這些都是患者常遇到、很挫折的事。人愈活愈老，視力、視神經功能、甚至記性，都會變差；長期藥水治療，愈點愈多，也容易併發乾眼症等不適，更大幅降低生活品質。「那可以開刀嗎？─隔壁阿伯說開刀完還是看不到 ?」其實，傳統青光眼開刀目的在於降低眼壓，避免惡化，無法改善視力。

上述是青光眼傳統藥物和手術的限制，隨著科技進步，目前青光眼治療有幾項新進展，分享如下，有機會再專文討論：(每個人情況不同，是否適用請和您的眼科醫師討論)

(1)無防腐劑的降壓藥水：藉由無防腐劑的使用，降低眼表面接觸的藥物劑量，進而改善症狀與副作用。

(2)持續釋放型降壓藥物：藉由不同途徑(如眼內植入物，淚管塞)，自動且持續地釋放藥物(可達數個月)，減少患者點藥障礙和依從性問題。

(3)白內障手術降眼壓：對於特定青光眼族群(如閉鎖型)，研究發現白內障手術，除了改善視力，亦可大幅降低眼壓。

(4)微創青光眼手術：就像心導管之於開心手術一般，不同於傳統青光眼手術的風險高、恢復期長，針對特定青光眼患者(通常是病情較輕之患者)，選擇風險較低、恢復快、免住院的方式來降眼壓，更可和白內障一併手術，同時改善視力，大大提升生活品質。

你有多久沒檢查眼睛了呢？ 青光眼的預防治療千百種，趕快找時間關心自己的靈魂之窗吧！