類固醇真的會造成眼壓高嗎?

類固醇，相信大家一定都聽過或用過它，可能也聽過類固醇有許多令人又愛又恨的副作用。今天來聊聊類固醇和青光眼的關聯。

類固醇可能產生青光眼(高眼壓)

使用類固醇，確實可能產生高眼壓，但還是看體質，時間愈久機會愈大。
臨床上除了長期使用的成人須注意外，更要特別注意無法清楚表達的年幼孩童或嬰兒。


有一次，遇到一對爸媽帶兩歲的孩子轉診來，主要是最近兩周使用類固醇藥膏治療針眼，醫師擔心造成眼壓高(診所使用的非接觸式眼壓計，孩子無法接受測量)。

「醫師您好，這是青青(化名)  目前在使用的眼藥膏，目前一天兩次，大概用了10天」

「這條藥膏的確含有類固醇成分，不過短期少量使用通常還好」「之前有其他用藥嗎」

「之前因為鼻子和眼睛過敏，常會使用一些抗過敏的眼藥水和鼻噴劑」

「有機會可以把之前藥物帶來確認，通常抗過敏藥物也可能會含有類固醇成分喔」

以前孩童的眼壓測量較費時費力(需要先進行眼表麻醉，無法配合者甚至需要幼兒鎮靜，之後再用特殊眼壓計進行量測)，近來由於新型的眼壓計不必先眼表麻醉，也不會噴空氣刺激，只要孩子能夠配合張大眼睛，絕大多數都能快速且安全的測量到眼壓。

後來這個長針眼的孩子，真的有高眼壓(35mmHg)，所幸發現早，改藥後追蹤即回復正常，沒有造成功能受損或慢性化。

致病原因

目前公認可能的機轉，主要是類固醇會造成眼球排水機能下降，包括改變眼內排水管道的通透性以及類固醇分子本身進入眼球內部後直接阻塞住排水管道。

高危險群

常見的高危險族群包括下列幾項：

1. 本身就是青光眼患者，及其直系血親(有家族史)      
2. 以前有過使用類固醇造成眼壓高的病史
3. 第一型糖尿病患
4.   幼童(尤其是小於六歲)或高齡患者
5.  結締組織疾病患者(connective tissue disease)
6. 角膜失養症病患，接受過角膜移植者
7.   高度近視

類固醇種類

類固醇千百種，從點眼藥水、鼻噴劑、口服藥、皮膚外用，甚至治療關節通風針劑都可能有，而且強度各異。那要怎麼評估呢?  大原則就是

1. 使用部位愈接近眼睛，使用劑量大/時間長，愈有可能發生(高眼壓)
2. 高危險群的機會較高

最後還要提醒大家，成分不明的中草藥或是化妝品/外用藥，也得特別注意喔

診斷，治療和後續

如果使用上時間較長且落在高危險群內，建議定期眼科追蹤眼壓，並和原開立醫師討論適合自己的療程。

治療上不外乎

1)嘗試停止/調降類固醇用藥(病情許可下)
2)局部使用降眼壓藥水
3)追蹤後續眼壓變化

如果發現得早，通常不會對視神經及視力造成影響；但臨床上偶爾會遇到發現太晚，造成眼壓爆表，壓不下來，最後走上開刀、甚至視神經萎縮失明的病患啊~


最後總結，類固醇在醫師指示下使用，通常是安全又有效的。
倘若您是上述高危險族群，或是使用劑量大/時間長，記得諮詢眼科醫師喔 ~

高.眼.壓 -談青光眼的危險因子與預防

現今由於3C產品盛行，不管是電腦或手機，往往佔據大家許多時間，「機不離身」也是許多上班族的寫照。長久下來除了眼睛容易乾澀疲勞外，常常會有人擔心，是否會造成眼睛的疾病 ？

由於自己門診患者以青光眼為多數，今天就從青光眼的的角度來跟大家分享。

危險因子

一樣先說結論
目前並無大型研究證實，長時間使用3C產品，會導致青光眼。

反而是有些顯著的危險因子，已證實和青光眼有密切關聯：

1. 家族史
    青光眼目前沒有證實一定會遺傳，但就像許多慢性病，直系血親的患病機會較高。如果你的家庭成員(例如父母兄弟姊妹子女)有青光眼，這就算是一個危險因子，建議提早檢查。
   
2. 視神經凹陷(杯盤比)偏大 
    眼睛其實就像是一台相機，而相機的底層就是所謂的眼底，是由底片--視網膜(Retina, 具有超高解析度，這也是為何 iphone螢幕叫retina)和傳輸線--視神經細胞所組成，由視神經纖維傳達訊號到大腦。

正常視神經如下圖，淡黃色(視神經杯)和橘黃色(視神經盤)會有一個正常比例。如果青光眼導致視神經病變，臨床上常會見到視神經凹陷變大，合併視神經纖維的受損。

但是，
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!
視神經凹陷偏大，並不等同是青光眼!   (很重要，說三次)

視神經凹陷偏大的原因，可分為生理性和病理性因素。

生理性因素在台灣最常見的就是近視，但未必會合併視神經受損，導致青光眼。
病理性因素很多，包括糖尿病視網膜病變，視網膜血管阻塞，或其他視神經疾患。

附帶一提的是，由於眼底影像可以拍成數位化圖片，加上近年來人工智慧(AI)技術和大數據的盛行，許多研究都在探討眼底影像和身體疾病的關係。今年初在美國的青光眼醫學會上，有研究團隊指出，AI可藉由單一眼底影像，推斷出你的年齡、性別、血壓 !!  (按：所以除了電影不可能任務裡，視網膜掃描作為深層生物辨識技術外，眼底影像也可能會透露更多你的生理訊息)。


3. 高・眼・壓

高：高眼壓、高齡、高度近視/高度遠視

高眼壓：容易壓迫視神經，產生受損--這個應該容易想像。但是為何眼壓會升高呢? 其實就是眼球內的水分(房水)平衡出了問題：製(房)水太多，或是排(房)水受阻。其原因很多，包括老化、外傷、藥物、發炎等等。

高齡(老化)：隨著老化，身體許多機能都會逐漸變弱，包括眼球排水功能下降，導致眼內房水蓄積，導致高眼壓；也有人因為身體機能老化/惡化，導致抗壓力下降，使得雖然眼壓控制保持穩定的青光眼，突然快速惡化(無法承受原本的壓力)。

高度近視：目前機轉未明，但可能跟高度近視眼球結構異常有關，眼壓不一定會升高。
高度遠視：也和眼球結構異常有關，常產生閉鎖型青光眼或急性青光眼，好發中年女性。

眼：眼球外傷、眼球手術(多次)

眼球外傷：外傷可能會導致眼球排水功能出問題，造成眼壓上升。
眼球手術：多次眼球手術，例如複雜性視網膜剝離，或是先天性白內障，都有可能因為病情或是長期藥物使用，導致眼壓上升，

壓：血壓過低/過高

血壓過低：近年研究發現青光眼和眼部血流有很大關聯，而臨床上也發現如果體質是低血壓、貧血，或是手腳容易冰冷(周邊循環不良)的患者，較容易好發青光眼(尤其是正常眼壓性青光眼)。

血壓過高：有研究認為血壓控制太高，或舒張壓控制得太低，可能會導致眼滲透壓失常(ocular perfusion pressure, OPP)，進而影響青光眼的控制。但高血壓對於是否會導致青光眼，目前證據不足。


4. 其他
    包括特定種族(黑人，愛斯基摩人)，過量抽菸，長期使用類固醇，以及糖尿病控制不良者，都是青光眼的危險族群。

一切都是風險考量- It's all about risk.

為甚麼危險因子重要? 

其實青光眼的機轉至今未明，所以也沒有甚麼明確預防方法。但藉由瞭解上述的危險因子，大家其實可以發現，眼壓高、家族史，還有特定體質的人比較容易好發青光眼。


危險因子愈多，惡化機會愈高  !! 算算看，你有幾個 ?



(註：危險因子在各大研究和各類型青光眼中，略有差異，請和您的醫師做個人化討論)

青光眼是甚麼?

診間裡，遇到經由同事轉診來諮詢的一對年輕夫妻，轉診原因是高眼壓，疑似青光眼。

「請問醫師，我眼壓多少?多少才算正常」「視神經異常到底會怎樣?」「我到底有沒有青光眼啊?」

從問題中就可以感到隱藏的焦慮，我說「讓我們先多做一兩個檢查吧」

當日進一步的檢查完成後，結果如下：

丈夫的診斷為雙眼視神經盤凹陷偏大，但無可見視神經損傷，只需一年追蹤一次。

妻子的診斷為雙眼疑似早期青光眼，建議安排後續視野檢查 。「我們兩個的眼壓都是高眼壓，為甚麼醫師您的診斷差別這麼大呢?」丈夫提問

「其實高眼壓只是青光眼的一個重要危險因子，確切診斷還是看視神經健康與否，及有無合併其他危險因子，來判斷罹病風險」我一項項跟這對夫妻解釋。

。

最後，經過了半年的追蹤，丈夫保持定期追蹤，而妻子確診為早期青光眼，穩定治療中。

一種不可逆的視神經疾病，常和眼壓有關

先說結論

青光眼，是一種不可逆的視神經疾病，通常會持續惡化，最差會失明。

青光眼的診斷是看視神經
青光眼的診斷是看視神經
青光眼的診斷是看視神經   (很重要，只好打三次)

眼壓與青光眼

高眼壓，是罹患青光眼的重要危險因子之一，但非診斷的必要條件。

青光眼其實是一群不同成因的眼睛疾病，但都會造成同樣的特徵：視神經受損以及視野缺損。視神經受損就無法恢復，「就像房子燒掉就沒了」，所以青光眼病情是不可逆的。

所謂的不同成因，眾說紛紜，其實是因為醫學上對青光眼致病機轉至今尚未完全瞭解。其中最重要的風險因素就是「眼壓」。

一般正常的眼壓範圍，是介於8~22(有些說10~20)毫米汞柱(mmHg)之間

請大家想像，就像每個人對於各種壓力的抗壓能力不同，每個視神經能承受的眼(內)壓(力)也有個別差異，愈健康的視神經愈能承受壓力的本錢。

根據一個大型國外研究(Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS)  ，將眼壓高的眼睛分為治療組(降壓)和觀察組(觀察)，經過五年追蹤(phase 1 study)，觀察組有9.5%變成青光眼，治療組有4.4%變成青光眼，多數醫師認為這有幾個臨床意義：

1) 降低眼壓，可降低高眼壓的患者罹患青光眼 (9.5%   v.s. 4.4%)
2)   高眼壓症患者，就算不治療，經過五年仍有九成沒有變成青光眼(90.5%)

這也是為甚麼，
高眼壓症，不一定會罹患青光眼(如前面案例的丈夫)
眼壓正常，卻仍可能罹患青光眼(視神經抗壓力較弱)

眼壓測量，角膜厚度和青光眼

臨床上常遇到的狀況，高眼壓卻無青光眼，和正常眼壓卻罹患青光眼，常和兩個因素相關：

眼壓測量

大家不一定有量過眼壓的經驗，不過應該都有量過血壓的經驗吧?   

最近剛參加了一場跨領域的研習會，邀請了某知名心臟內科醫師來分享高血壓和青光眼的關係，收穫滿滿，其中一個就是談到血壓到底怎麼量才準，該前輩說其實血壓測量會受許多因素影響，包括患者剛跑下樓梯/看到醫師白袍緊張，甚至憋尿(病患怕門診過號，一直沒去如廁)，所以他比較相信病患在家自己量的血壓，而非在醫院測得的數據。

「不過眼壓又不能在家自己量?!」

這句話其實是在問兩件事：
(1) 自己在家量眼壓，有無必要
(2)   能不能自己在家量眼壓

先講，其實市面上已經可買到家用型眼壓計，所以在家量眼壓其實是做得到的，只是貴。
但是，眼壓其實只是青光眼的一個危險因子，而且就像血壓一樣會有晝夜起伏，最重要的是量測上有多技術性細節(中翻中：就是常會量不準)，所以除了少數特殊狀況，目前實務上沒有建議大家在家自行量眼壓。

而如果大家有做過眼科的檢查，相信一定會對一個噴空氣的檢查留下流淚深刻印象，其實這就是最常見的非接觸式眼壓測量(non-contact tonometry)，原理是噴空氣到眼角膜上，藉由反彈到機器，來量測眼球內部壓力，好處是快速、非侵入性，缺點是某些病人(例如:眼反射強，緊張)測量時容易有誤差。

如果在某些情況下，醫師覺得非接觸式眼壓得到的數值有疑義的話，就可能會採取不同的方式測量，目前台灣常見的包括下列幾種：

1) Applanation tonometry
    常見的是Goldmann applanation tonometry，為以往認定眼壓測量的黃金標準，但由於耗時，如今多用在覆核(double check)其他眼壓計測得數值

2) Indentation tonometry
    最常見的如Tonopen®，在點一滴麻醉藥水後，用一支筆型眼壓計測量，常用於行動不變患者或是二線覆核眼壓。
，
3) Rebound tonometer
    近年較風行的是iCare®系列，有家用版和進階版，不需眼表麻醉和可上傳雲端是其優點。

4) Palpation
    其實就是觸診，醫師用指尖直接感覺患者眼球壓力，常用在手術中或是無眼壓計的情境。

角膜厚度

由於眼(內)壓(力)的測量都會透過眼角膜，所以角膜厚度其實跟眼壓息息相關。
上述提到的OHTS研究中，就發現「角膜薄」，是罹患青光眼的危險因子。臨床上通常有兩個情況：

1) 後天角膜薄   (被低估)
      台灣最常見的就是患者做完近視雷射，角膜經過手術削薄後，會測得假性的正常眼壓，但由於高度近視患者本來就是青光眼的高危險群，所以如果只看眼壓正常，卻無詳細評估視神經健康與否，就說沒有青光眼，其實是很不客觀的。

2) 先天角膜薄 (體質)
   有些學者認為，角膜天生薄的患者，可能眼球結構上異於常人。

      反之，角膜厚的人常會測得比較高的眼壓(常見於年輕人，因為角膜會隨著年紀變薄，就像年紀大皮膚會變薄一樣)，但是並無研究探討角膜厚是否就比較不會罹患青光眼。

眼壓高，角膜薄

講了這麼多，其實眼壓高和角膜薄都是青光眼的危險因子之一。
下面有個青光眼風險評估公式，大家有興趣的話可以自己算算看(分數愈高，風險愈高)

OHTS  Risk  Calculator for POAG

青光眼預防與治療新進展

急性單眼模糊疼痛

65歲陳女士，周末夜在家看完電視，準備就寢時發現左側眼睛流淚脹痛，本不以為意，沒想一小時後開始頭痛想吐，連忙至急診就醫；醫師診治後判定是左眼急性青光眼發作，給予降眼壓藥物處理後，症狀改善而離院。回診時，左眼接受雷射治療，幸運地停掉所有藥物而眼壓仍維持正常，視線也逐漸改善；然而在視野檢查後，醫師告訴陳女士說，「其實你右眼也有青光眼！ 最好雙眼都開始點降壓藥水，避免失明！ 」

「怎麼會這樣 ?！」
「我右眼眼壓正常怎會有青光眼？」
「難道我要點一輩子藥水？ 我會失明嗎？」

青光眼是全球不可逆失明的首位原因，初期完全沒症狀，部分末期患者的中心視力仍有壹點零(但視野嚴重受損)。到底該如何預防與治療呢？

1.早期發現，早期治療

青光眼成因繁雜，目前未有確切的預防措施，只能早期發現、早期治療；危險因子愈多，愈要早期檢查。有哪些常見危險因子呢？除了家族史外，最常見的就是"高眼壓"，在此以同名口訣供大家聯想：

高：高眼壓、高齡、高度近視/遠視
眼：眼球外傷、眼球手術(多次)
壓：血壓過低/過高

算一算，自己有幾個危險因子？

2.避免惡化，預防失能

青光眼治療目的，在於避免不可逆的惡化，預防視覺失能(失明)。目前唯一方法，就是降眼壓，方式包括藥物、雷射，及手術。

一般會先考慮低風險的藥物，或低侵入性的雷射，當效果不佳、副作用過大，或病情持續惡化，則考慮高風險的手術(小樑切除術或導管植入術)。然而，眼壓要多少才安全？ 這要看視神經健康(抗壓)程度，無法一概而論，只能由醫師依照臨床經驗判斷，所以才有正常眼壓卻患青光眼，及高眼壓卻無青光眼，這兩種狀況。

3.「天天點，點藥一輩子，點到看不見？」

「愈點愈霧、愈點愈痛、忘了點藥」，這些都是患者常遇到、很挫折的事。人愈活愈老，視力、視神經功能、甚至記性，都會變差；長期藥水治療，愈點愈多，也容易併發乾眼症等不適，更大幅降低生活品質。「那可以開刀嗎？─隔壁阿伯說開刀完還是看不到 ?」其實，傳統青光眼開刀目的在於降低眼壓，避免惡化，無法改善視力。

上述是青光眼傳統藥物和手術的限制，隨著科技進步，目前青光眼治療有幾項新進展，分享如下，有機會再專文討論：(每個人情況不同，是否適用請和您的眼科醫師討論)

(1)無防腐劑的降壓藥水：藉由無防腐劑的使用，降低眼表面接觸的藥物劑量，進而改善症狀與副作用。

(2)持續釋放型降壓藥物：藉由不同途徑(如眼內植入物，淚管塞)，自動且持續地釋放藥物(可達數個月)，減少患者點藥障礙和依從性問題。

(3)白內障手術降眼壓：對於特定青光眼族群(如閉鎖型)，研究發現白內障手術，除了改善視力，亦可大幅降低眼壓。

(4)微創青光眼手術：就像心導管之於開心手術一般，不同於傳統青光眼手術的風險高、恢復期長，針對特定青光眼患者(通常是病情較輕之患者)，選擇風險較低、恢復快、免住院的方式來降眼壓，更可和白內障一併手術，同時改善視力，大大提升生活品質。

你有多久沒檢查眼睛了呢？ 青光眼的預防治療千百種，趕快找時間關心自己的靈魂之窗吧！

青光眼面面觀 - 前言

視線模糊

一個平常如昔的夏日清晨，我一如往昔地走過醫院旁的寧靜小徑，進入診間，準備開始周六上午的眼科門診。這個診通常是讓平日上課的學童，或是臨時眼睛不適的患者，周末有個方便就診的選擇。隨著診間門推開，清爽的槴子花香氣先飄了進來，一位看起來四十歲上下，打扮入時、外表幹練的女性坐了下來。「林小姐您好，請問眼睛怎麼了呢」「醫師您好，我覺得我雙眼視線最近愈來愈模糊，晚上開始不敢開車，甚至最近連下樓梯都會很怕踩空....!!」 

視力模糊是許多求診的民眾會提及的，原因百百種，不過今天這個症狀有點特別。初診看診先測量的視力結果：雙眼度數近視500度，單眼視力皆可矯正到壹零點 (正常)；通常這時患者只會抱怨看手機看電腦眼睛酸澀，但不會有前述的遠距離症狀。

經過仔細檢查，林小姐的雙眼視神經有明顯受損，需要安排後續視野確診。我將檢查結果告知林小姐，「醫師，請問青光眼是甚麼?  要怎麼治療改善? 」「我眼壓正常，怎會得青光眼?」「這跟我每天用電腦有關係嗎?」「我會失明嗎??」

青光眼是什麼 

青光眼是全球不可逆失明的首位原因，病因是眼球的視神經惡化導致視野(視線的範圍)缺損，最糟會導致永久且不可逆的失明。由於病程初期完全沒症狀，造成部分患者較晚發現罹病，發現時雖然視力保持壹點零，但是週遭視野已經嚴重受損，使得工作及生活上的嚴重失能。

目前唯一有效且可量化的治療，就是降低眼壓，方式包括藥物、雷射，及手術。但由於青光眼是不可逆的慢性病，常有病人抱怨「愈點愈霧愈痛，只能點一輩子，點到看不見嗎 ?」這其實是因為隨著年紀增加，罹病時間拉長，常會遇到藥物治療的副作用，導致療效降低和生活品質惡化，但是傳統手術也有可能會遇到的風險，這些往往困擾著病患和醫師。

接下來的幾篇文章，將會盡量從各種角度切入，跟大家分享青光眼的點點滴滴，以及我自己在近幾年參加國際學會所得到的新觀念。